Menu
Menu
El terme d’oftalmopatia tiroidal o orbitopatia tiroidal es refereix als canvis oculars i perioculars associats a malalties tiroidals. Encara que l’oftalmopatía tiroidal (en endavant OT) pot veure’s en qualsevol mena de malaltia tiroidal, la gran majoria de casos succeeixen en pacients amb malaltia de Greus (hipertiroïdisme). Rarament la OT apareix en pacients primàriament hipotiroidals o fins i tot en pacients sense evidència de malaltia tiroidal. En aquest últim cas, és freqüent que aparegui l’hipertiroïdisme mesos o anys després del diagnòstic de la OT.
Retracció palpebral i exoftalmos en pacient amb orbitopatía tiroidal
L’hipertiroïdisme pot produir una gran varietat de problemes oculars, com a ulls vermells, irritació, fotofòbia, edema periocular, visió doble, pèrdua de visió, retracció palpebral i protrusió dels ulls. És important saber que hi ha diferents graus de OT, i el fet de patir un d’aquests símptomes no implica que la resta vagin a aparèixer.
A Barcelona disposem d’un servei únic d’atenció a aquests pacients. En un mateix espai podem oferir-li un servei multidisciplinariformat per un endocrinòleg especialitzat en tiroides, un cirurgià de tiroides i un cirurgià oculoplàstic. Aquesta integració de subespecialitats, és única a Espanya i està pensada per a oferir la millor atenció al pacient amb oftalmopatia tiroidal sense haver de visitar especialistes en diferents centres i amb total comunicació entre ells.
Una vegada apareix la malaltia ocular, aquesta sol romandre activa durant un període que pot oscil·lar entre 6 mesos i 2 anys. Durant aquest temps existeix un procés inflamatori actiu, per la qual cosa l’aspecte dels ulls i la severitat de la malaltia poden variar. Durant aquest període d’activitat inflamatòria és aconsellable no intervenir quirúrgicament excepte si hi ha risc per a per a la visió, però hi ha moltes altres mesures que poden ajudar a millorar els símptomes del pacient. Una vegada estabilitzada la malaltia ocular, és molt inusual que el procés es reactivi. En alguns pacients, els ulls tornaran a la normalitat, mentre que en uns altres els canvis seran permanents. En aquest moment, alguns pacients seran candidats a cirurgia per a millorar la protrusió ocular, la visió doble o la retracció palpebral.
Diverses teories han intentat explicar per què ocorre la Orbitopatía Tiroidal. La teoria més acceptada suggereix que existeixen certes molècules que estan presents tant a la glàndula tiroides com a l’òrbita, per la qual cosa els anticossos produïts pel procés autoimmune reaccionarien contra la glàndula i contra els teixits orbitaris. A nivell orbitari, els anticossos reaccionen selectivament contra elteixit gras orbitari i els músculs extraoculars, encarregats del moviment ocular.
La malaltia tiroidal i la malaltia ocular poden seguir camins diferents. És a dir, la malaltia ocular pot aparèixer abans de la malaltia tiroidal, després, o progressar significativament encara quan la funció tiroidal s’hagi estabilitzat. No obstant això, existeix evidència que el control de la funció tiroidal influeix sobre la malaltia ocular. Per exemple, sabem que en el procés de tractament de l’hipertiroïdisme han d’evitar-se les fases d’hipotiroïdisme, o que el tractament amb iode radioactiu pot empitjorar la malaltia ocular temporalment. La comunicació entre el seu endocrinólogo i el seu especialista en òrbita és fonamental per a un control òptim del seu orbitopatía.
L’especialista en òrbita i parpelles és un oftalmòleg que s’ha especialitzat en les malalties que afecten els annexos oculars. Com a oftalmòleg, coneix millor que ningú les estructures perioculares i la seva afectació en aquesta malaltia.
Sovint el pacient amb OT, frustrat per la seva desafortunada malaltia, consulta a diversos especialistes a la recerca de solucions immediates. Aquesta és una malaltia que pot ser llarga i requereix paciència. És molt aconsellable posar-se en mans d’un especialista en òrbita que li guiï a través de tot el procés de la OT. Aquest l’ajudarà a comprendre la seva malaltia i tractarà la malaltia en cada etapa. A més, estarà sempre en contacte amb el seu endocrinòleg per a conèixer l’estat de la seva funció tiroidal i junts poder prendre decisions. Mentre la malaltia estigui activa, mesures simples com la lubricació ocular o dormir amb el cap una mica elevat per disminuir l’edema palpebral poden ser de gran ajuda. L’especialista determinarà quan la malaltia s’ha estabilitzat i si vostè és candidat a cirurgia. Un tercer rol molt important de l’orbitòleg serà detectar la possible aparició de complicacionsmés serioses com la pèrdua de visió o l’afectació corneal, que poden requerir un tractament urgent.
La sensació de sequedat, irritació i la fotofòbiasón els símptomes més freqüents de la malaltia. La protrusió ocular, juntament amb amb la retacció palpebral (ulls massa oberts) provoquen que la superfície ocular estigui molt més exposada a l’ambient. A causa d’això, les llàgrimes s’evaporen molt més ràpid i no aconsegueixen protegir la superfície ocular. L’ús freqüent de llàgrimes artificials sense conservants pot alleujar aquests símptomes. Aquests col·liris no tenen cap efecte perjudicial, fins i tot si s’apliquen cada 30 minuts, ja que no contenen cap medicament, només agents lubrificants. A vegades és aconsellable també l’ús nocturn de gels lubrificants, sobretot si el pacient presenta un tancament incomplet de les parpelles.
La orbitopatía Tiroidal causa inflamació i cicatrització a nivell dels músculs que s’encarreguen de moure els ulls, afectant la seva funció. Quan tots dos ulls no es mouen exactament igual, es produeix la visió doble o diplopia. Un ull està veient una imatge mentre que l’altre està veient la mateixa imatge lleugerament desplaçada. En alguns pacients aquest fenomen només està present en certes posicions de la mirada, mentre que en uns altres està present constantment, la qual cosa és un impediment. La diplopia pot fluctuar al llarg del curs de la malaltia, i en alguns pacients pot arribar a desaparèixer una vegada la malaltia s’estabilitza. Quan la malaltia està estable i la visió doble persisteix es pot plantejar la cirurgia.
És responsable en gran mesura de l’aspecte de mirada fixa o espantada que presenten els pacients amb OT. Es produeix perque els canvis inflamatoris i cicatricials també afecten als músculs encarregats d’obrir les parpelles. Aquest és un fenomen molt freqüent en aquesta malaltia. Si és possible, s’ha d’esperar a l’estabilització de la malaltia per a intervenir quirúrgicament. Resulta molt útil aportar fotografies d’anys previs perquè l’especialista es faci una idea de quan van començar els canvis i com era l’aspecte de les seves parpelles abans de la malaltia. La finalitat de la cirurgia és retornar les parpelles a una posició normal, per tal de que l’aspecte del pacient millori radicalment i la superfície ocular estigui més protegida.
L’òrbita és la cavitat òssia en la qual es troba allotjat l’ull i les seves estructures annexes. La inflamació dels teixits orbitaris provoca un augment de volum d’aquests. Atès que l’òrbita és una cavitat òssia i per tant no extensible, l’augment de volum del seu contingut es tradueix en una protrusió de l’ull cap endavant. En alguns pacients els teixits orbitaris són més rígids i no permeten el desplaçament del globus ocular cap endavant, per la qual cosa l’augment de volum orbitari es tradueix en congestió orbitària.
La protrusió ocular o exoftalmos pot tractar-se quirúrgicament una vegada la malaltia s’hagi estabilitzat. Aquest tractament es denomina descompressió orbitària i consisteix a incrementar el volum de la cavitat orbitària per a donar millor cabuda als teixits orbitaris engrandits per la inflamació, amb el que s’aconsegueix que els ulls retrocedeixin a una posició més normal.
Pot ocórrer per diferents raons. La primera d’elles és l’afectació de la còrnia, que es produeix per l’exposició de la superfície ocular causada per la protrusió ocular i la retracció palpebral. En molts casos pot tractar-se simplement amb una pausa intensa de lubricació ocular. En casos més greus serà necessari adoptar mesures quirúrgiques per a assegurar la protecció corneal. L’altra causa de pèrdua visual és la compressió del nervi òptic. El nervi òptic és l’encarregat de portar l’informació visual des de l’ull a l’escorça cerebral. Quan la congestió orbitària comprimeix el nervi òptic, es produeix una pèrdua de visió que pot ser molt marcada o ser lenta i subtil i difícil de detectar pel pacient. Afortunadament, això ocorre en menys del 5% de pacients amb OT. El seu tractament varia segons cada cas però pot incloure pautes de corticoides endovenosos, radioteràpia o cirurgia.
Actualment no existeix cap evidència de que el tabaquisme indueixi a l’oftalmopatia. No obstant això, el tabac multiplica les probabilitats de patir formes més severes de la malaltia. El tabac incrementa el risc de pèrdua de visió en aquesta malaltia. Tanmateix, si vostè és fumador, serà més propens de sofrir reactivacions de la malaltia, i la seva cirurgia pot tenir una taxa d’èxit inferior. En moltes ocasions trobem pacients que a la setmana de deixar de fumar noten una millora molt significativa en la seva simptomatologia ocular.
Abans i després de l'abandó del tabac en una pacient amb oftalmopatía tiroidal en fase inflamatòria. Ovservi la gran millora en el seu aspecte al mes de deixar de fumar
Un control adequat de l’hipertiroïdisme és fonamental per a incrementar les seves possibilitats de millor control i menor severitat de la seva oftalmopatía. Això pot incloure l’ús de medicació oral, el radioiode i en casos rebels la tiroidectomia. És fonamental una relació estreta entre la seva endocrinólogo i el seu especialista en cirurgia oculoplástica.
L’exoftalmos i la retracció palpebral contribueixen a una major dessecació de la superfície ocular, per la qual cosa sempre recomanem l’ús de llàgrimes artificials i gels lubrificants.
Diferents marques de col·liris lubrificants
Es tracta de dosis altes de corticoides per via endovenosa. Es realitzen tractaments setmanals durant 6 setmanes, en dosis descendents. S’utilitzen principalment quan existeix neuropatia òptica per compressió o bé en casos d’inflamació severaencara que no hi hagi neuropatia.
L’ús de noves teràpies cada vegada està guanyant acceptació en el tractament de la oftalmopatía tiroidal. En casos d’inflamació severa amb poca resposta als corticoides o quan els corticoides no estan indicats, el Tocilizumab ha demostrat eficàcia. Es tracta d’un anticòs monoclonal humanitzatque s’uneix al receptor cel·lular de la interleucina-6. Aquesta interleucina té un paper important en la resposta immunitària i intervé en la patofisiología de diverses malalties. S’administra per via endovenosa en diverses sessions. S’administra per via endovenosa en diverses sessions.
Existeixen diferents procediments que ens poden ajudar a retornar al pacient la seva mirada.
Quan l’exoftalmos és significatiu, és fonamental la cirurgia de descompressió orbitària. Aquesta cirurgia consisteix fonamentalment a millorar la “cabuda” de l’ull i els seus teixits dins de la cavitat orbitària. Això pot aconseguir-se per dues vies: ampliant l’espai de la cavitat orbitària (descompressió òssia) i reduint el seu contingut en greix (descompressió grassa). Generalment es realitza una combinació de tots dos procediments.
La descompressió òssia consisteix a guanyar espai a l’òrbita a costa dels sins etmoidal i maxil·lar (descompressió medial i inferior) , o reduint el volum de la paret òssia lateral (descompressió lateral). La descompressió medial i inferior pot realitzar-se a través d’unabordatge transconjuntival sense cicatriu, mentre que la descompressió lateral pot realitzar-se a través d’una petita incisió amagada en el plec de la parpella superior.
Aquesta cirurgia es realitza amb anestèsia general però no requereix ingrés. Les seves complicacions són infreqüents quan realitzades adequadament. Entre elles figura per exemple l’aparició de diplopía (visió doble) que pugui requerir correcció posterior mitjançant cirurgia d’estrabisme.
La retracció de la parpella superior es realitza afeblint la musculatura encarregada de l’elevació de la parpella (múscul de Muller i múscul elevador de la parpella). Això es realitza per via conjuntival, amb anestèsia local i sense cicatriu. Per a retraccions lleus se sol treballar només sobre el múscul de Muller (mullerectomia), mentre que per a retraccions majors s’afegeix a aquesta l’afebliment del múscul elevador de la parpella.
Els pacients amb oftalmopatia que presenten estrabisme requereixen cirurgia per a corregir la seva visió doble. L’estrabisme en aquesta malaltia és de tipus restrictiu, per rigidesa de la musculatura ocular. El més freqüent és que aparegui una desviació ocular cap al nas (endotropia) o cap avall (hipotropia), o ambdues. Es pot corregir o millorar mitjançant la denominada “recessió” dels músculs afectats. Es realitza amb anestèsia local sense ingrés. En casos complexos poden ser necessàries més d’una intervenció.
Cirurgia de l'estrabisme esquemàticament
Molts pacients amb oftalmopatia tiroidal presenten un aspecte d’envelliment prematur de les parpelles. Això es produeix sobretot a l’increment de volum en el teixit gras orbitari i periorbitari, que dóna lloc a l’aparició de les ‘bosses’. Una vegada tractats el exoftalmos, la visió doble i la retracció palpebral (si existeixen), es pot plantejar la realització d’una blefaroplastia.
El Dr. Nieto es un referente en cirugía oculoplástica. Combina su actividad en cirugía reconstructiva en la medicina pública con su actividad privada reconstructiva y cosmética en la Clínica Corachán de Barcelona y el Instituto Oftalmólogico Gabriel Simón de Madrid.
Clínica Corachán 2, bajos. Plaza Manuel Corachán 4, Despacho 8 Barcelona 08017
Instituto Oftalmológico Gabriel Simón. Avenida del Valle 30, Madrid 28003
