Què és l'Oftalmopatia tiroïdal?
El terme oftalmopatia tiroïdal o orbitopatia tiroïdal es refereix als canvis oculars i perioculars associats amb malalties tiroïdals. Encara que l’oftalmopatia tiroïdal (OT) es pot veure en qualsevol tipus de malaltia tiroïdal, la gran majoria de casos succeeixen en pacients amb malaltia de Greus (hipertiroïdisme) . Rarament l’OT apareix en pacients primàriament hipotiroïdals o fins i tot en pacients sense evidència de malaltia tiroïdal. En aquest darrer cas, és freqüent que aparegui l’hipertiroïdisme mesos o anys després del diagnòstic de l’OT.
Per què es pot produir?
L’hipertiroïdisme pot produir una gran varietat de problemes oculars , com ara ulls vermells, irritació, fotofòbia, edema periocular, visió doble, pèrdua de visió, retracció palpebral i protrusió dels ulls. És important saber que hi ha diferents graus d’OT, i el fet de patir un d’aquests símptomes no implica que la resta apareguin.
A Barcelona disposem d´un servei únic d´atenció a aquests pacients. Ja que en un mateix espai podem oferir-li un servei multidisciplinar format per un endocrinòleg especialitzat en tiroide, un cirurgià de tiroide i un cirurgià oculoplàstic . Aquesta integració de subespecialitats és única a Espanya i està pensada per oferir la millor atenció al pacient amb oftalmopatia tiroïdal. Sense haver de visitar especialistes en diferents centres i amb total comunicació entre ells.
Un cop apareix la malaltia ocular, aquesta sol romandre activa durant un període que pot oscil·lar entre 6 mesos i 2 anys. Durant aquest temps hi ha un procés inflamatori actiu , de manera que l’aspecte dels ulls i la severitat de la malaltia poden variar. Durant aquest període d’activitat inflamatòria és aconsellable no intervenir quirúrgicament excepte si hi ha risc per a la visió, però hi ha moltes altres mesures que poden ajudar a millorar els símptomes del pacient. Un cop estabilitzada la malaltia ocular, és molt infreqüent que el procés es reactivi . En alguns pacients, els ulls tornaran a la normalitat, mentre que en altres els canvis seran permanents. En aquest moment, alguns pacients seran candidats a cirurgia per millorar la protrusió ocular, la visió doble o la retracció palpebral.
FAQS Oftalmopatía tiroidea
-
Diverses teories han intentat explicar per què passa l’Orbitopatia Tiroide. La teoria més acceptada suggereix que hi ha certes molècules que són presents tant a la glàndula tiroide com a l’òrbita, per la qual cosa els anticossos produïts pel procés autoimmune reaccionarien contra la glàndula i contra els teixits orbitaris. A nivell orbitari, els anticossos reaccionen selectivament contra el teixit gras orbitari i els músculs extraoculars , encarregats del moviment ocular.
-
És ben conegut que la malaltia tiroïdal i la malaltia ocular poden seguir cursos diferents. És a dir, la malaltia ocular pot aparèixer abans de la malaltia tiroïdal, després, o progressar significativament encara que la funció tiroïdal s’hagi estabilitzat. No obstant això, hi ha evidència que el control de la funció tiroïdal influeix sobre la malaltia ocular . Per exemple, sabem que en el procés de tractament de l’hipertiroïdisme cal evitar les fases d’hipotiroïdisme, o que el tractament amb iode radioactiu pot empitjorar la malaltia ocular temporalment. La comunicació entre el seu endocrinòleg i el seu especialista en òrbita és fonamental per a un control òptim de la seva orbitopatia.
-
L’especialista en òrbita i parpelles és un oftalmòleg que s’ha especialitzat en les malalties que afecten els annexos oculars. Com a oftalmòleg, coneix millor que ningú les estructures perioculars i la seva afectació a aquesta malaltia.
Sovint el pacient amb OT, frustrat per la seva desafortunada malaltia, consulta diversos especialistes a la recerca de solucions immediates. Aquesta és una malaltia que pot tenir un curs llarg i que requereix paciència . És molt aconsellable posar-se en mans d’un especialista en òrbita que us guiï a través de tot el procés de l’OT. Aquest lajudarà a comprendre la seva malaltia i tractarà la malaltia en cada etapa. A més, estarà sempre en contacte amb el seu endocrinòleg per conèixer l’estat de la funció tiroïdal i junts poder prendre decisions. Mentre la malaltia estigui activa, mesures simples com la lubricació ocular o dormir amb el cap una mica elevat per disminuir l’edema palpebral poden ser de gran ajuda. L’especialista determinarà a més quan la seva malaltia s’ha estabilitzat i si vostè és candidat a cirurgia. Un tercer rol molt important de l’orbitòleg serà detectar la possible aparició de complicacions més serioses com ara la pèrdua de visió o l’afectació corneal, que poden requerir un tractament urgent.
-
Ull sec, ulls vermells i irritats
La sensació de sequedat, irritació i la fotofòbia són de llarg els símptomes més freqüents de la malaltia. La protrusió ocular, juntament amb la retacció palpebral (ulls massa oberts) fan que la superfície ocular estigui molt més exposada a l’ambient. A causa d’això, les llàgrimes s’evaporen molt més ràpidament i no aconsegueixen protegir la superfície ocular. Lús freqüent de llàgrimes artificials sense conservants pot alleujar aquests símptomes en gran mesura. Aquests col·liris no tenen cap efecte perjudicial, fins i tot si usats cada 30 minuts, ja que no contenen cap medicament, només agents lubricants. De vegades és aconsellable també l’ús nocturn de gels lubricants, sobretot si el pacient presenta un tancament incomplet de les parpelles.
Visió doble
L’orbitopatia Tiroidea causa inflamació i cicatrització a nivell dels músculs que s’encarreguen de moure els ulls, afectant-ne la funció . Quan tots dos ulls no es mouen exactament igual, es produeix la visió doble o diplòpia. Un ull està veient una imatge mentre que laltre està veient la mateixa imatge lleugerament desplaçada. En alguns pacients aquest fenomen només és present en certes posicions de la mirada, mentre que en altres és present constantment, cosa que és molt invalidant. La diplòpia pot fluctuar al llarg del curs de la malaltia, i en alguns pacients pot arribar a desaparèixer un cop la malaltia s’estabilitza. Quan la malaltia està estable i la visió doble persisteix, es pot plantejar la cirurgia.
Retracció palpebral
És responsable en gran mesura de l’aspecte de mirada fixa o espantada que presenten els pacients amb OT. Es produeix perquè els canvis inflamatoris i cicatricials també afecten els músculs encarregats d’obrir les parpelles. Aquest és un fenomen molt freqüent en aquesta malaltia . Quan és possible, cal esperar a l’estabilització de la malaltia per intervenir quirúrgicament. Resulta molt útil que aporteu fotografies d’anys previs perquè l’especialista es faci una idea de quan van començar els canvis i com era l’aspecte de les parpelles abans de la malaltia. La fi de la cirurgia és tornar les parpelles a una posició normal, de manera que l’aspecte del pacient millorarà radicalment i la superfície ocular estarà més protegida.
Exoftalms tiroïdal
L’òrbita és la cavitat òssia on es troba allotjat l’ull i les seves estructures annexes. La inflamació dels teixits orbitaris en provoca un augment de volum. Atès que l’òrbita és una cavitat òssia i per tant no extensible, l’augment de volum del contingut es tradueix en una protrusió de l’ull cap endavant . En alguns pacients, els teixits orbitaris són més rígids i no permeten el desplaçament del globus ocular cap endavant, per la qual cosa l’augment de volum orbitari es tradueix en congestió orbitària.
La protrusió ocular o exoftalms es pot tractar quirúrgicament una vegada la malaltia s’ha estabilitzat. Aquest tractament s’anomena descompressió orbitària i consisteix a incrementar el volum de la cavitat orbitària per donar millor cabuda als teixits orbitaris engrandits per la inflamació, de manera que s’aconsegueix que els ulls retrocedeixin a una posició més normal.
Pèrdua de visió
Pot passar per diferents raons. La primera és l’ afectació de la còrnia , que es produeix per l’exposició de la superfície ocular causada per la protrusió ocular i la retracció palpebral. En molts casos es pot tractar simplement amb una pausa intensa de lubricació ocular. En casos més greus caldrà adoptar mesures quirúrgiques per assegurar la protecció corneal. L’altra causa de pèrdua visual és la compressió del nervi òptic . El nervi òptic és lencarregat de portar la informació visual des de lull a la corfa cerebral. Quan la congestió orbitària comprimeix el nervi òptic, es produeix una pèrdua de visió que pot ser molt marcada o bé ser lenta i subtil i difícil de detectar pel pacient. Afortunadament, això passa en menys del 5% de pacients amb OT. El seu tractament varia segons cada cas, però pot incloure pautes de corticoides endovenosos, radioteràpia o cirurgia.
-
Stop tabac
Actualment no hi ha evidència que el tabaquisme indueixi l’oftalmopatia. No obstant això, és ben conegut que el tabac multiplica les seves probabilitats de patir formes més severes de la malaltia . El tabac incrementa el risc de pèrdua de visió en aquesta malaltia. Així mateix, si sou fumador, té més números de patir reactivacions de la malaltia, i la seva cirurgia pot tenir una taxa d’èxit inferior. Moltes vegades trobem pacients que a la setmana de deixar de fumar noten una millora molt significativa en la seva simptomatologia ocular.
Una pacient amb oftalmopatia tiroïdal en fase inflamatòria. Es va notar la gran millora en el seu aspecte al mes de deixar de fumar
Control endocrinològic
Un control adequat de l’hipertiroïdisme és fonamental per incrementar les possibilitats de millor control i menor severitat de la seva oftalmopatia. Això pot incloure l’ús de medicació oral, el radioiode i en casos rebels la tiroidectomia . És fonamental una relació estreta entre el seu endocrinòleg i el seu especialista en cirurgia oculoplàstica.
Lubricació ocular
L’exoftalms i la retracció palpebral contribueixen a una dessecació més gran de la superfície ocular , per la qual cosa sempre recomanem l’ús de llàgrimes artificials i gels lubricants.
Pols de corticoides
Es tracta de dosis altes de corticoides per via endovenosa. Es fan tractaments setmanals durant 6 setmanes, en dosis descendents. S’utilitzen principalment quan hi ha neuropatia òptica per compressió o bé en casos d’inflamació severa encara que no hi hagi neuropatia.
Noves teràpies biològiques
L’ús de noves teràpies cada cop està guanyant acceptació en el tractament de l’oftalmopatia tiroïdal. En casos d’inflamació severa amb poca resposta als corticoides o quan els corticoides no estan indicats, el Tocilizumab ha demostrat eficàcia . Es tracta d’un anticòs monoclonal humanitzat que s’uneix al receptor cel·lular de la interleucina-6 . Aquesta interleucina té un paper important en la resposta immunitària i intervé en la patofisiologia de diverses malalties. S’administra per via endovenosa a diverses sessions.
-
Hi ha diferents procediments que ens poden ajudar a tornar al pacient la seva mirada.
Descompressió orbitària
Quan l’exoftalms és significatiu, és fonamental la cirurgia de descompressió orbitària. Aquesta cirurgia consisteix fonamentalment a millorar la cabuda de l’ull i els seus teixits dins de la cavitat orbitària . Això es pot aconseguir de dues maneres: ampliant l’espai de la cavitat orbitària (descompressió òssia) i reduint-ne el contingut en greix (descompressió greix). Generalment es fa una combinació d’ambdós procediments.
La descompressió òssia consisteix a guanyar espai a l’òrbita a costa dels sins etmoïdal i maxil·lar (descompressió medial i inferior), o reduint el volum de la paret òssia lateral( descompressió lateral). La descompressió medial i inferior es pot fer a través d’un abordatge transconjuntival sense cicatriu, mentre que la descompressió lateral es pot fer a través d’una petita incisió amagada al plec de la parpella superior .
Aquesta cirurgia es realitza amb anestèsia general però no requereix ingrés . Les seves complicacions són infreqüents quan es fan adequadament. Entre elles hi ha, per exemple, l’aparició de diplopia (visió doble) que pugui requerir correcció posterior mitjançant cirurgia d’estrabisme.
Correcció de retracció palpebral
La retracció de la parpella superior es realitza debilitant la musculatura encarregada de l’elevació de la parpella (múscul de Muller i múscul elevador de la parpella). Això es realitza per via conjuntival, amb anestèsia local i sense cicatriu . Per a retraccions lleus se sol treballar només sobre el múscul de Muller (mullerectomia), mentre que per a retraccions majors s’hi afegeix l’afebliment del múscul elevador de la parpella.
Cirurgia de l’estrabisme
Els pacients amb oftalmopatia que presenten estrabisme requereixen cirurgia per corregir-ne la visió doble. L’estrabisme en aquesta malaltia és de tipus restrictiu per rigidesa de la musculatura ocular. El més freqüent és que aparegui una desviació ocular cap al nas (endotropia) o cap avall (hipotropia), o totes dues. Es pot corregir o millorar mitjançant la denominada “recessió” dels músculs afectats . Es fa amb anestèsia local sense ingrés. En casos complexos, poden ser necessàries més d’una intervenció.
Blefaroplàstia
Molts pacients amb oftalmopatia tiroïdal presenten un aspecte d’envelliment prematur de les parpelles. Això es produeix sobretot a l’increment de volum en el teixit gras orbitari i periorbitari, que dóna lloc a l’aparició de les bosses. Un cop tractats l’exoftalms, la visió doble i la retracció palpebral (si n’hi ha), es pot plantejar la realització d’una blefaroplàstia.
